青岛城阳区“6.13”鲁城渔69091较大大风倾覆事故调查报告

发布时间：2018-07-10

　　2018年6月13日1700-1710时许，青岛市城阳区鲁城渔69091在胶州湾海域蛤蜊养殖区内采挖蛤蜊返程途中，突遇10级以上大风袭击，渔船在距红岛渔港西南约1.9海里处倾覆，造成船上6人死亡。

　　事故发生后，省、市领导高度重视并做出批示，要求迅速组织力量，全力开展搜救工作。

　　根据农业部《渔业船舶水上安全事故报告和调查处理规定》，2018年6月14日，青岛市海洋与渔业局成立了青岛鲁城渔69091“6.13”较大倾覆事故调查组（以下简称事故调查组），整个调查过程同时得到了有关渔业技术、船位监控、气象、水文等方面专家提供的技术支撑。现将事故调查情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）鲁城渔69091船只情况

　　鲁城渔69091，木质，刺网作业，船舶证书登记载明：鲁城渔69091船籍港罗家营，总长13米，船长10米，型宽2.8米，型深1米，主机功率8.8KW，建造日期1998年6月1日。捕捞许可证编号：（鲁）船捕（2014）HY－006112号。

　　2014年，城阳区海洋与渔业局根据全省渔船普查相关规定，普查鲁城渔69091实船数据为总长16米，船长11.9米，型宽4.4米，型深1.2米，主机功率52KW。

　　2018年6月18日，鲁城渔69091被打捞出水。经勘测，渔船相关数据与2014年全省渔船普查时记录的鲁城渔69091数据一致。

　　（二）鲁城渔69091所有人情况

　　鲁城渔69091船证书登记所有人为许某某，山东省青岛市城阳区流亭街道人。取得所有权日期为2003年10月14日。

　　经调查，该船目前实际所有人为吴某某，户籍山东省临沭县，在本次事故中死亡。

　　（三）鲁城渔69091管理情况

　　2017年5月31日，城阳区渔船检验站为鲁城渔69091核发了检验证书，有效期至2018年6月1日。同日，城阳渔港监督为该船核发了国籍证书，有效期至2018年6月1日。该船最近一次签证时间为2017年5月31日。

　　根据城阳区海洋与渔业局2018年3月22日印发的《关于2018年度渔业捕捞许可证审核及渔业船舶检验审证等工作的实施意见》的要求，该船应于2018年3月26日至30日期间申报船舶检验。截至6月13日事发时，该船尚未申请渔船检验。

　　红岛渔港是青岛特色水产品之一红岛蛤蜊的主要集散地。由于城阳区、红岛经济区周边蛤蜊养殖滩涂较多，需要使用大量渔船在养殖区从事蛤蜊的投苗、出滩（采捕）、运输等工作，当地一些中小型捕捞渔船常年从事蛤蜊的养殖生产作业。5、6月份正值休渔期，也是蛤蜊出滩（采捕）的旺季，养殖业主对渔船需求量较大。为加强伏季休渔期间在增养殖区内生产渔船的管理，维护海洋伏季休渔秩序，保证养殖生产的正常进行，根据山东省人民政府办公厅《关于加强海洋伏季休渔管理工作的通知》（鲁政办发明电〔2018〕27号）“在承包的增养殖区域内，利用渔船采捕自繁自养贝类资源的，由县级渔业行政主管部门制定管理办法”的规定，城阳区海洋与渔业局制定了《青岛市城阳区2018年伏季休渔增养殖区内生产渔船管理办法》，规定城阳辖区捕捞渔船在向城阳区海洋与渔业局渔政管理监督站备案后，可以在增养殖区内进行蛤蜊放苗、出滩等养殖生产作业。截止2018年5月4日，城阳辖区有76艘捕捞渔船进行备案从事出滩采挖蛤蜊作业，其中包括鲁城渔69091。

　　（四）鲁城渔69091船员情况

　　6月13日，鲁城渔69091船发生事故时船上共有6人，其中职务船员2人，普通船员3人，非船员1人。

　　人员情况：（略）

　　（五）保险情况

　　2017年9月20日，张某某（雇用鲁城渔69091等渔船为养殖摊主出滩的中介人）在山东省渔业互保协会青岛市城阳区办事处为船员吴华某、柳某某（未在本次船上）投保了雇主责任险35万元，附加（医疗）险3万元。

　　（六）气象情况

　　6月13日1555时，青岛气象台发布雷电黄色预警：预计今天下午到明天白天，我市大部分地区将有雷阵雨天气，雷雨地区雷雨时阵风8-10级，局部可能有冰雹。

　　6月13日1705时，青岛气象台发布大风橙色预警：受强雷暴影响，今天傍晚到夜间，我市南部地区阵风可达11级。

　　三、事发经过、应急处置及善后处理情况

　　（一）事发经过

　　2018年6月13日0600时左右，鲁城渔69091、鲁城渔养65282、鲁城渔养65066等4艘渔船，在刘某某（负责安排渔船干活）带领下，从红岛渔港到胶州湾海域蛤蜊养殖区（大沽河口跨海大桥西南侧2海里左右，距红岛渔港西南约6海里）采捕蛤蜊。1630时左右，鲁城渔69091和鲁城渔养65282前后返红岛渔港。当时鲁城渔69091在前，鲁城渔养65282在后，两船相距400－500米距离，两船航速约６节左右。航行约40分钟左右（1700-1710时之间），行至胶州湾跨海大桥以北时，天色突然暗下来，海上刮起大风，同时伴有雷电、冰雹，此时，鲁城渔养65282已看不见前船动向。鲁城渔养65282返回红岛渔港后发现本应在前面的鲁城渔69091未回港。2000时左右, 搜救船只和人员在胶州湾跨海大桥红岛航道口附近（北纬36度09.733分，东经120度14.550分，红岛宿流社区西南海域，距红岛码头约1.9海里）被发现，被发现时鲁城渔69091已倾覆，船上6人下落不明。

　　（二）应急救援及处置情况

　　接到报告后，市政府各相关部门立即启动应急预案，按职责迅速协调安排救援力量到现场参与搜救工作。相关市领导分别在青岛海上搜救中心、红岛经济区事故现场调度指挥处置工作，并就做好人员搜救、事故调查等工作提出要求。当日，北海救助局、青岛海事局、市海洋与渔业局、海警支队、北海舰队等共派出11艘公务船和9名专业潜水人员参与搜救，协调两支志愿者救援队伍参与搜救；高新区、城阳区组织渔船参与搜救；至14日0039时和0050时潜水人员在船舱内发现2具遇难人员遗体。6月14日至18日中午，相关部门公务船继续开展搜寻；红岛经济区每天调动30艘渔船，分6组开展海上搜寻，并组织街道和社区组成多个巡逻队，对沿海岸边进行搜寻。6月17日至18日中午，在红岛经济区周边海域先后发现四具失踪人员遗体，至此6名失踪人员遗体全部找到，海上搜救工作同日结束。

　　由于倾覆的鲁城渔69091已影响到其他渔船航行安全，为防止次生事故发生，6月15日市海洋与渔业局紧急协调市应急办等相关部门，组织有关打捞公司打捞沉船，紧急疏通清让渔船航道。6月17日，事故渔船被打捞并拖带至岸边，交由城阳区海洋与渔业局先行接收。

　　（三）善后处置情况

　　目前善后处置工作正在进行中。

　　四、事故原因和性质

　　（一）事故状况分析

　　鲁城渔69091事发突然，未能发出任何报警求救信息，且船上人员已全部遇难，无法直接调查事发当事人获取第一手材料，只能依据外围调查取证认定本次事故原因。

　　1.青岛海事局证实6月13日1600时至1800时，鲁城渔69091事发海域无商船通行，也未接到有船舶碰撞的报案记录。城阳区船检站对打捞上岸的鲁城渔69091进行了查验，船体完好无明显碰撞痕迹，无漏水现象，排除鲁城渔69091因碰撞导致倾覆的可能。

　　2.经调查事发当日鲁城渔养65066、鲁城渔61556等一起作业渔船，鲁城渔69091当天采挖蛤蜊5000－6000斤，用网包分装后，放在船舱内运回码头，装载合理未超载，不影响渔船稳性，排除鲁城渔69091因装载不当导致自沉的可能。

　　据鲁城渔养65282船长陈述，该船返航至鲁城渔69091事发位置时，海况十分恶劣，无法看见前船动向，在强风作用下，鲁城渔养65282近乎失控，费力才开回红岛渔港。结合青岛市气象台6月13日1705时发布的大风橙色预警信息，经调查组分析认定：6月13日1700-1710时许，鲁城渔69091在胶州湾大桥以北红岛渔港西南约1.9海里所处海域，遭受大风袭击，导致鲁城渔69091瞬间倾覆。

　　（二）事故原因分析

　　1.突发大风袭击是导致鲁城渔69091瞬间倾覆的直接原因

　　根据国家海洋局北海预报中心提供的站点（距离事发地6海里）实时监测数据，13日1651时前，监测风速均不超过10米/秒（5级以下风力），风向148°（东南风）；1651-1657时，监测风速从10.7米/秒迅速增大到23.5米/秒（6-9级风力），风向148°-190°（东南风转偏西南风）；1658时，监测风速达到24.5米/秒（10级风力），风向190°（偏西南风）；1659时，监测风速达到24.7米/秒（10级风力），风向317°（西南风迅速变为西北风）。根据风向、风速及距离推算，鲁城渔69091事发位置风力及风向变化比国家海洋局北海预报中心监测站点推迟约10分钟。

　　根据青岛市气象台在胶州湾跨海大桥上设立的代号“大桥3”自动观测站点监测显示（距鲁城渔69091倾覆位置直线距离约1千米），该站点在13日1700-1710时监测最大风速28.1m/s（10级）。

　　通过上述两处监测点数据显示，13日1700-1710时之间，事发地点风速骤然增大（5级以下迅速升至10级以上），且风向变化突然（190°变至317°）。6月13日，鲁城渔69091返港航行时的航向为东北，风向东南至偏西南时，该船为右舷受风，且风力不大。在短时间内，风力迅速升至10级以上，且风向突然变为317°，导致该船左舷正横遭受10级以上风力袭击，导致该船瞬间倾覆沉没。

　　2.安全生产意识淡薄是本次事故的间接原因

　　鲁城渔69091渔船检验证书、登记证书均已失效，且未按照主管部门要求，按时申报检验、登记；违规搭载非渔业船员出海；未按照规定申请渔船进出渔港签证；未为全体船员投保。上述问题充分说明该船实际经营人及管理人安全生产意识十分淡薄，日常安全生产工作不到位。

　　（三）事故性质

　　根据农业部《渔业船舶水上安全事故报告和调查处理规定》第三条及第三十八条，准许航行范围为沿海航区的渔业船舶，遭遇8级以上风力袭击，造成渔业船舶损坏、沉没或人员伤亡、失踪的，可认定为自然灾害事故。

　　通过核查鲁城渔69091船的渔业船舶检验证书，该船核定的作业航区为遮蔽航区，抗风力不超过6级。事故调查组认定：青岛城阳区“6.13”鲁城渔69091较大大风倾覆事故是一起因突发大风引发的自然灾害事故。

　　五、事故责任处理建议

　　（一）安全主体责任人员的处理建议

　　1.吴某某，鲁城渔69091实际经营人、船长，未认真落实渔业安全生产有关规定，未按时申报渔船检验、登记；未按照规定申请渔船进出渔港签证；违规搭载非渔业船员出海，对渔船安全生产负有直接责任。鉴于吴绍峰已在事故中死亡，建议免于追究行政、刑事责任。

　　2.许某某，鲁城渔69091所有人，未认真落实渔业安全生产的有关规定，未按时申报渔船检验、登记；未按照规定申请渔船进出渔港签证，对渔船安全生产负有全面责任。建议城阳区海洋与渔业局依法追究其行政责任。

　　（二）安全监管责任单位及责任人员的处理建议

　　该事故虽然是一起自然灾害事故，但在调查过程中，发现相关部门在渔船管理中尚存在不到位的问题。

　　1.城阳区海洋与渔业局对从事采捕贝类资源渔船监管措施和执法力度薄弱，存在管理不到位的问题。

　　2.城阳区流亭街道办事处存在属地管理不到位的问题。

　　建议：

　　1.责成城阳区海洋与渔业局向青岛市海洋与渔业局写出书面检查，提出整改方案，对相关部门和责任人员进行处理。

　　2.由流亭街道办事处对其相关责任部门和责任人员进行处理。

　　六、整改意见和建议

　　此起事故造成渔船倾覆六名人员死亡，教训惨痛。为深刻吸取事故教训，防范类似事故再次发生，特提出以下整改意见和建议：

　　（一）进一步加强渔业安全工作督导。市区两级渔业行政主管部门要深入分析事故深层次原因，深刻吸取事故教训，举一反三，研究制定加强渔业安全生产管理的具体措施。要针对事故中暴露出的渔船管理上存在的问题，尽快研究提出解决办法，制订合理可行的整改措施并认真执行。

　　(二)进一步健全和完善渔业安全监管机制。城阳区要切实履行行业监管和属地管理责任，建立健全渔船渔民安全管理责任制，确保监管全覆盖、隐患零容忍、执法无死角。要深刻吸取事故教训，举一反三，针对“6.13”渔船倾覆事故的特点，查找休渔期利用渔船采捕贝类资源存在的管理问题，严格加以规范，消除监管漏洞。严格落实渔船监管责任制度，切实发挥协管员的作用，确保每一艘渔船都有安全监管责任人。在以船籍港管理的基础上，进一步梳理明确渔船实际管理人员，建立与实际管理人员直接联系制度，防止出现渔船管理脱节，造成管理盲区。

　　（三）进一步开展渔船安全生产执法检查。市区两级渔业行政主管部门及其所属渔业执法机构要加强海上渔船安全生产执法检查，严厉查处渔船未按规定和标准配备救生设备、雇佣未经培训或不符合船员等级标准的船工出海生产、临水作业不穿救生衣等违规行为。各渔业执法机构在对渔船登临检查时，应一并对渔船违反安全生产管理的行为作出处理。

　　在9月1日前休渔期结束前，各渔业行政主管部门及其所属渔业执法机构要开展渔船安全情况大检查。要对渔船安全设备配备情况、已招用渔工持证情况、渔船通导设备配备情况、渔船持证人与实际所有人不一致等问题进行细致排查，所有渔船一律按规定配备配齐救生衣、救生圈、救生筏等安全设备；对已招用的无证渔工一律予以强制培训；对不按要求配备通导、安全设备的一律予以强制安装；对发现的其他安全隐患一律责令限期整改，整改不合格的一律不得出海生产。

　　（四）进一步强化宣传教育引导工作。以此次事故的处理为案例，开展对船长船东进行安全警示教育。各级海洋与渔业主管部门要充分认识到对渔民培训教育工作的重要性，制定年度培训计划，积极实施对船东船长、渔业船员的安全生产培训，提高相关人员的责任意识。进一步落实渔船船东的安全生产主体责任以及船长的安全生产直接责任，做到安全生产警钟长鸣。

　　青岛鲁城渔69091“6.13”较大倾覆事故调查组

　　 2018年6月27日