达格列净，可以说是SGLT2抑制剂的代表药物之一。记得我在北京工作之时，这类药物刚刚进入中国市场。2017年我还有幸参加了达格列净在中国的上市会。当年此类药物主要就三种：达格列净、恩格列净、卡格列净。后来，此类药物又增加了艾托格列净、恒格列净（是我国自主研发的）以及鲁格列净、依格列净等。随着SGLT2抑制剂在全球范围内的使用越来越多，诸多循证医学证据也批次登台，对降糖作用之外的心肾保护作用，使得此类药物成为近5年诸多指南的更新“亮点”之一（同时，还有GLP-1受体激动剂等），并且突破控糖领域，“抢滩登陆”于心衰和慢性肾病的管理阵营。在（肥胖）体重管理与代谢功能障碍相关性肝病被高度重视的近年，此类药物也显露“锋芒”。作为在中国最早上市的此类药物达格列净，应用市场肯定不可小觑。糖友在使用中的疑惑问题定不少。近日的一个清晨，就有一位网络糖友，发出来咨询：“这几天血糖特别高降不下来，这几天中有多个原因，一直未找真正引起血糖升高因素。1.前四五天停了达格列净，长效昨天加了二个血糖还是高/2.前几天牙疼近三天吃了消炎药止痛药，3.前几天刚好换了一支新的门冬胰岛素是否药效出现了问题？麻烦各位帮我分析一下原因，谢谢！”

那就（倒着顺序）逐一分析一下：

3.前几天刚好换了一支新的门冬胰岛素是否药效出现了问题？-----胰岛素注射很多年了，在购买、储存方面应该没有问题了，这个问题可以忽略不计。但是，陈刚医生在此还是要提醒糖友：胰岛素的储存、购买等环节，一定要走正规渠道。

2.前几天牙疼近三天吃了消炎药止痛药------首先，糖友的任何其他急性疾病（包括牙痛、感冒、外伤等等）都是一种应激状态，血糖在这种“应激”之下就会升高，甚至还可能引发酮症酸中毒；其次，该糖友是在“小诊所”配的“治疗牙痛的药，是好几种（如其所发的下图）”，其中有啥药不得而知，而可以升高血糖的“强x松”曾被很多人（基层医生）视为“神药”而使用广泛。

陈刚医生在此提醒：糖友有急病，更要及时去正规医院就医。1.前四五天停了达格列净，长效昨天加了二个血糖还是高-------糖友的降糖药物，且勿私自改动！

糖友的血糖状态是多方面因素共同参与的结果。糖友自身的胰岛功能之外，饮食、运动、心态与睡眠、其他疾病（尤其是急性病）、降糖药物的品种与数量，等等。任何导致升糖因素增加和降糖力度减少的因素都会使得血糖升高，甚至是骤然升高，比如突然停用达格列净。

该糖友有感染“应激”的状态存在，自己还私自调整了降糖药物，这是有一定（酮症酸中毒）风险的，糖友需谨慎！

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今天和大家讨论或思考一个问题是：“停了达格列净，长效胰岛素增加了2个血糖还是高”，那么，一片达格列净（10毫克）的威力到底有多大？

其实这个问题很泛泛的，甚至不知道从何处来说起？就让思路随意飘飘，尝试解答一下人们对此的一些问题。

一、历史回顾

达格列净在上市已经十多年了，中国上市也有8年之久。在回答有关问题之前，先让我们回顾一下这类药物的历史：

1、起因：早在19世纪末，科学家发现植物成分根皮苷（phlorizin）具有抑制肾脏葡萄糖重吸收的作用，其来源为苹果树的树皮。距今也有百年历史。

2、成品上市：科研人员基于根皮苷结构进行化学改造，目标是提高对SGLT2的选择性、增强代谢稳定性，并减少副作用。2013年3月，首个SGLT2抑制剂卡格列净（canagliflozin）获美国FDA批准上市；2014年1月，阿斯利康研发的达格列净（dapagliflozin）获批上市，用于治疗2型糖尿病 。

3、突破与转折：初期的SGLT2抑制剂主要用于降糖治疗，因其机制不依赖胰岛素分泌，适用于多种类型糖尿病患者 。2015年，成为关键转折点：EMPA-REG OUTCOME研究意外发现，恩格列净显著降低心血管死亡风险达38%（P<0.001），并减少MACE事件14% 。此后多项大型研究证实其在慢性肾脏病（CKD）和心力衰竭中的疗效

4、目前定位：如今它已被誉为“21世纪的他汀”，广泛应用于糖尿病、慢性肾病与心力衰竭的综合管理。

二、先说降糖“威力”

上面已经提到，SGLT2抑制剂的降糖作用主要是通过抑制肾脏（肾小管）对葡萄糖的重吸收而起作用，是不依赖胰岛素的。

在既往对达格列净的研究汇总中，一天10毫克达格列净可以排糖70g，相当于少吃4两白米饭，相当于每天排除280大卡的热量。

对于降血糖的力度方面，在服用第一个月时评估，可以降低空腹血糖1.9mmol/L,降低餐后血糖2.8mmol/L,在第一季度评估糖化血红蛋白大约降低1.5%，与二甲双胍2000毫克的疗效相当。

这些数据基于什么样的人群，是哪些研究得出来的，我们不做引申。但是这些数据提示的是，它的降糖力度够强大。对于一个新诊断的肥胖2型糖尿病患者而言，如果糖化血红蛋白是小于等于9%，使用二甲双胍联合达格列净治疗，绝大不多是可以搞定的（糖化血红蛋白小于7%的达标目标），当然，饮食运动的基础管理还是要先行的，是第一位的。

那么，对于上面提到的病例，对于停用达格列净10毫克，可以用多少胰岛素对等？对等的是基础胰岛素还是餐时胰岛素为主？目前还没有正确的答案，至少我还没有看到有关此方面的公式或推荐。

糖友的用药选择方面，是多方位做推荐参考的，患者的胰岛功能、胰岛素抵抗程度、体型的胖瘦与体重预发展趋势（需要增重还是需要减重？）、心肾疾病及身体其他健康状况的存在情况、自我管理的能力（主动与被动）、低血糖风险、经济状况等等。大家可以参考下面这篇文章：选择哪种降糖药物，绝不是“信手拈来”

学习一下

陈刚，公众号：陈刚大夫讲糖陈刚大夫讲糖：（含语音）选择哪种降糖药物，绝不是“信手拈来”当使用达格列净的糖友，遇到不适合再继续使用的情况，在撤掉了达格列净以后，就有必要增加其他药物的降糖替代。用啥替代？多大的“等量交换”？

开始的那段话，只是提到了“与二甲双胍2000毫克作用相当”，果真？如果已经在使用二甲双胍了，那又有什么选择？

如本文所提到的糖友，他胰岛功能很差，是4针（一针长效基础胰岛素、三针餐前速效门冬胰岛素）胰岛素的应用者，同时联合达格列净降糖，如果停用了达格列净，需要增加多少胰岛素？怎么增加？

仍然是没有标准正确答案。

问题总是要解决的。对于上述那位糖友，如果是我的线下患者，我可能会给出的方案是：长效与餐前的餐时胰岛素均要增加。

达格列净降低空腹1.5-2mmol/L，长效基础胰岛素我也会给出增加2单位的推荐。由于其对餐后血糖作用更明显一些（餐后血糖更高，也就有更多的尿糖排除），餐时胰岛素我也会增加2单位左右，折合一天大约会考虑增加6--10单位胰岛素总量。当然，这也只是我对这个特定病人的“直觉”“经验”，积极的监测血糖还是非常有必要的，需要再调整。

可以提供给我们的数据，还有一片达格列净可以排70g糖。使用胰岛素泵的理论中有一个“500法则”，就是用500除以全天胰岛素的总量，得出来的结果就是：1单位胰岛素可以消耗糖的克数。他一天四针胰岛素，如果胰岛素总量是40单位，就是500÷40=12.5。1单位胰岛素可以对抗12.5g糖，解决70g糖就需要胰岛素：70÷12.5≈5.6单位。当然，这个“500法则”考虑的是餐时胰岛素。

对于糖友的饮食管理，推荐大约是每餐的主食类食物要生重有50-75-100g（胖的、运动量少或卧床的少吃；瘦的、运动量大的适当多吃一些）。70克糖的主食，就相当于90g生重的米或者面，如果你一天四针胰岛素，一餐的餐前速效胰岛素剂量就约等于达格列净排糖70g糖的力度。

上述这些内容，都是可以思考的，但绝对不能套搬。下面这个病例，就不能适用。

有糖友一天在用四针胰岛素控糖，长效胰岛素22单位，三餐前分别为10单位，由于体型比较胖，而且病情不长，胰岛素抵抗相对较明显。增加了具有减重作用的达格列净、二甲双胍，胰岛素更换成了德谷利拉鲁肽注射液每天只一针14单位，血糖竟然非常棒，体重也逐渐改善，直到后来停了“德谷利拉鲁肽”。这并不能说明达格列净和二甲双胍的降糖力度能等于他原来的52单位胰岛素。随着患者体重的下降，脂肪肝、脂肪胰、脂肪肌肉等等都在改善，胰岛素敏感性的改善使得这位患者的治疗发生了根本转变。

总之，达格列净的降糖力度还是很大的，对于肥胖糖友而言，体重改善之后的诸多获益，更为明显。甚至是肥胖糖友达到“临床缓解”的有力支撑。这就是下面要说的“减重”。

三、再说减重“威力”

减重问题，已经成为社会大问题了。这也是近几年来医学健康领域的重大议题。达格列净一类药物虽然并未列入“减肥药物”之中，但其减重的效果还是非常明显的，这在肥胖糖友的使用中每每见到，同时成为近年来《指南》中依据体重选择降糖药物的重要推荐。

10毫克达格列净可以排糖70g，相当于少吃了4两白米饭，大约是280大卡的热量被额外“尿出”，怎能不减肥呢？

达格列净的减重情况又是怎样呢？

一天排糖70g,相当于280大卡，一个月下来就是8400大卡。有报道说，成人热量消耗7000大卡，就会减少1-2公斤体重。一个月8400大卡的热量丢失，再加上“渗透性利尿（尿糖增多，水分排除也会增多）”，体重下降3-4斤，还是比较轻松的，更有甚者，一个月减少了8-10斤。

那么，问题就来了：达格列净一直吃，每个月都在排糖，体重会不会一直掉下去？-------对于想减重的肥胖糖友，那倒是“乐开花”的想法，但对于很多糖友在亲人朋友问起“咋瘦这么多，快去查查吧”的说辞中，也会有几分恐惧。

其实，任何减重措施，在开始的几个月（尤其是前3-6个月）都是比较明显的。达格列净一类药，也是如此。在开始前几个月的使用中，体重下降是比较明显的，一般1.5-3.5公斤。如果个人的主观减重意识比较强，体重可以减轻得更多。我有一个肥胖糖友，用7个月药物（二甲双胍联合达格列净），结合自己饮食、运动管理，7个月体重下降了50斤（25公斤），他的初始体重是98公斤（168cm的身高），我的建议：你目前即使不再用降糖药，血糖也会是完美达标的，但是，我还是建议他继续达格列净每日10毫克，目的是辅助维持体重。

为什么减重只是在前几个月，任然吃药，仍然再排糖，后面体重为什么就不会再降？------这就是减重过程的“瓶颈期”。

随着减重人体重的下降，其基础代谢率也是会逐渐下降的。其基础代谢率在减重前是1200（女性）、1500（男性）大卡，随着体重的下降，基础代谢率逐渐减少，减重2-3月时的基础代谢率常常会降低到1000-1200大卡，甚至会更低。如果你的减重效果只是依赖于达格列净这个药物，当基础代谢率降低到足以抵抗它排糖的效力时，体重自然就不会再降了。所有能够继续、持续减重的人，都是在基础代谢率下降到一定程度（此时的人会懒惰、好吃）的时候，再坚持自律饮食、运动（更大强度的自我管理，需要咬牙挺住！）才能获得。

糖友使用达格列净数个月，加上自己的努力，体重降低了25公斤，如果突然停用达格列净，那被排除的280大卡热量立即被储存起来，一个月的回弹可能就不只是3斤了。继续使用它，并不再是基于血糖管理了，而是辅助体重维持，也就是能量代谢收支平衡的需要，除非你再增加能够代替这280大卡的运动量才能维系。

280大卡的运动量？需要走路80分钟，或跳绳30分钟。我的那个天啊，还是再吃几个月吧...

有没有个头啊？当然有了。我们减重后基础代谢率的下降也并不是持续存在的那个“档位”的，随着时间的延长，基础代谢率也会逐渐有所恢复，但这个时间还是相对比较长的。我个人的建议：减重，至少要坚持降下来的体重再维持1.5年以上，甚至3年以上，时间越长，反弹机会越少。

使用已经被批准用于减重的神药“司美格鲁肽”的朋友或许也有这种感觉，减重效果的确不错，一二十斤。但是，在打针的压力下，或价格较高的迫使下，或是自身的饮食嗜好驱动下，很多人在使用2-6个月就停用了，停止继续注射后的很多人都反弹了。于是，目前就有了使用72周的研究。

总之，能减重的，都不简单！

四：还有护心、救肾

SGLT2抑制剂在心肾保护方面的循证医学证据已经有10年之久。目前的使用证已经突破控糖领域，登录了心肾防护的阵营。即使没有糖尿病，它也已经成为心衰、慢性肾脏疾病的指南推荐用药。

那么，它在心肾保护方面，威力又有多大？

这个问题，我就不展开了，需要由更专业的心内科医生或肾病医生发炎。

五：其他方面也有涉及

这个其他方面，主要有血压、尿酸、多囊卵巢综合征、代谢功能障碍相关性肝病，等等。更不在展开之列。

（本公众号，只做科普，所列药物名称均不为“商品名”，不涉及药物推广，具体使用，还请咨询自己的医生。）